Puerperio

PUERPERIO

INTRODUCCIÓN
Las Matronas, y el personal de salud, habitualmente hablamos en muchos términos que asumimos que las pacientes y la población en general manejan y comprenden su significado en la total definición del término, sin embargo no siempre es así y muchas pacientes no se atreven a consultar las dudas que se les presentan cuando damos algunas indicaciones. Por esta razón es que creemos es bueno aclarar que es el Puerperio y diferenciar el normal o fisiológico del anormal o patológico.

PUERPERIO FISIOLOGICO
El puerperio fisiológico es el periodo comprendido desde el nacimiento del feto y la expulsión de la placenta hasta el retorno del tracto reproductivo a un estado normal, luego de una gestación de al menos 20 semanas.

Se clasifica en puerperio inmediato, mediato y tardío.

  • El puerperio inmediato o temprano, ocurre en las primeras 24 has posparto.
  • El puerperio mediato comprende del 2º día al 7º día
  • El puerperio tardío del 8º día hasta la 6ª semana.

Cambios fisiológicos durante el Puerperio: La regresión total que ocurre en el organismo es sobre la base de fenómenos locales y generales.

En los cambios locales encontramos que después del parto, el fondo uterino se encuentra a 2 traveses de dedo por encima del ombligo, y con consistencia firme por las contracciones del útero que se siguen produciendo (ligaduras vivientes de Pinard), y que forman un globo de seguridad que impide, en condiciones normales, la pérdida de sangre. Al día siguiente está a 2 traveses de dedo por debajo del ombligo, al segundo día desciende 3 traveses de dedo, y de ahí en adelante un través de dedo diario. Aproximadamente a los 10 ó 12 días después del parto, se encuentra por debajo de la sínfisis del pubis.
Después del parto, el cuello uterino se retrae con relativa rapidez, y así cambia de su distensión máxima de 10 centímetros, a su tamaño normal.
En los cambios generales después que se produce la salida del feto se origina un enlentecimiento cardíaco, por lo que en condiciones normales el pulso se hace bradicárdico (60 a 70 latidos/min). Este fenómeno que se considera normal es debido a una reacción del organismo. Por tanto, ante una paciente que presente taquicardia, se considerará como un elemento patológico y nos obligará a pensar en aquellas entidades que lo puedan provocar como son: infección, anemia y enfermedad cardíaca.
Después del parto y hasta pasadas 96 horas (cuarto día) debe producirse un incremento de la temperatura de carácter fisiológico hasta 1oC.
En este período el peso materno se reduce en aproximadamente 8 kg, lo cual es debido a: 1. Salida del feto, placenta, líquido amniótico y membranas ovulares, 2. Reabsorción de líquido, 3. Involución de los segmentos de órganos: útero, hígado y corazón.
Las mamas comienzan como resultado de las hormonas femeninas un cambio de tamaño, consistencia y producción láctea, siendo el calostro la primera secreción  y luego, alrededor del tercer día la leche de transición y finalmente la leche definitiva (ver artículo sobre Lactancia y Problemas de Lactancia).

PUERPERIO PATOLOGICO
Se considera a toda condición “anormal” que interfiera la regresión fisiológica de la puérpera, al estado previo al embarazo y esto puede ocurrir desde el puerperio inmediato hasta el tardío y más, la condición puede estar presente desde antes del parto, durante el parto o debutar en el puerperio.
Si bien en el pasado las complicaciones puerperales explicaban la mayoría de los casos de muerte obstétrica, los avances en la medicina han hecho que la mayoría de ellas, sobre todo las infecciosas sean poco frecuentes. Sin embargo, cuando existen condiciones hospitalarias inadecuadas o una mala conducta obstétrica, las infecciones y las hemorragias constituyen las principales complicaciones de este período.
Las acciones y estrategias tendientes a la disminución de la frecuencia de la morbilidad y mortalidad por infección puerperal tiene su campo de acción en la atención prenatal y en la atención obstétrica en instituciones hospitalarias, por lo que es fundamental que el personal de salud tenga un amplio conocimiento y actualizado de los factores de riesgo, procedimientos diagnósticos y manejo terapéutico de las distintas alteraciones que pudieran producirse.

Dentro del puerperio patológico las complicaciones más importantes son:
1.-Hemorrágicas (hemorragia postparto)
2.-Infecciosas (infección puerperal)
3.-Emocionales o sicológicas (depresión postparto)
4.-Endocrinas (síndrome de Sheehan)
5.-Alteraciones en la mama.

1.- Hemorrágicas: Se considera hemorragia obstétrica posparto cuando la pérdida sanguínea excede los 500 ml durante las primeras 24 horas después de un parto vaginal, más de 1.000 ml después de alguna cesárea o cuando se producen alteraciones hemodinámicas (de la circulación sanguínea).
La hemorragia posparto es la causa más frecuente de muerte materna en todo el mundo. En México es la segunda causa de muerte materna.
En todo el mundo ocurren alrededor de 140,000 muertes por año (una cada cuatro minutos), que dejan secuelas en más de 20 millones de mujeres cada año. Esta complicación sucede frecuentemente en los países subdesarrollados; se calcula una muerte materna por cada mil nacimientos en los lugares donde no se tiene acceso a las transfusiones de sangre, principalmente por la dificultad de pronosticar la hemorragia obstétrica, las distancias largas e inaccesibles entre el lugar de atención primaria y los centros médicos especializados, y a los malos servicios de transporte que existen en esos lugares.
Entre los factores de riesgo que con mayor frecuencia han sido identificados están los antecedentes de cesárea (aumenta 10 a 12 veces su probabilidad), edad mayor de 35 años, haber tenido más de tres hijos, instrumentación uterina previa y antecedentes de hemorragia en el parto anterior con un riesgo relativo.

2.- La infección puerperal es la enfermedad causada por invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales externos o internos, antes, durante o después del aborto, parto o cesárea, y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo, ocurridos durante la gestación, generalmente estos gérmenes son habitantes habituales del tracto genital. La infección puerperal se caracteriza clínicamente por fiebre de 38C o más, en dos o más registros sucesivos de temperatura, después de las primeras 24 horas y durante los 10 primeros días del postaborto, postparto y postcesárea. Es una de las principales complicaciones y ocurre durante o posterior a la resolución del embarazo en el 1 a 3% de los partos y en el 10% a 30% de las Cesáreas.
La Endometritis (capa más interna del útero) puerperal se manifiesta entre el segundo y quinto días del puerperio y constituye la causa más frecuente de infección puerperal, acompañada de fiebre en este período. La rápida administración de antibióticos suele detener la evolución del cuadro clínico en este estadio y permite evitar la extensión de la infección. Los síntomas y signos más frecuentes son: Fiebre elevada de 38-40 c, acompañada generalmente de escalofríos, que guarda relación con el aumento de la temperatura, útero subinvolucionado (grande), blando y doloroso, loquios (perdida genital) abundantes, oscuros (achocolatados o seropurulentos).
En 1997, de acuerdo al informe de la Dirección General de Estadística e Informática de la Secretaría de Salud, ocurrieron en nuestro país 106 defunciones maternas atribuibles a complicaciones puerperales, lo que representó una tasa de 3.9 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos registrados.

3.- Emocionales: Se considera depresión posparto a cualquier enfermedad depresiva no psicótica que ocurre en la madre durante el primer año después del nacimiento.
Consiste en una fuerte vulnerabilidad a la depresión que empieza de manera importante entre las cuatro y las seis semanas posparto.
Es importante diferenciar la reacción depresiva puerperal de la depresión posparto. La reacción depresiva puerperal, conocida también como baby blues es común y afecta del 30 al 75% de las mujeres que acaban de tener un hijo. Esta forma de cambios de humor en el posparto se debe, principalmente, a la súbita caída hormonal, es de alivio espontáneo y no requiere tratamiento específico, más allá de la educación y el apoyo familiar.
La tristeza materna, también conocida como maternity blues o baby blues, se había considerado una complicación temporal y de evolución benigna. Sin embargo, la tristeza materna grave se identifica como un factor de riesgo asociado con la depresión postparto.

4.- Endocrinas: El síndrome de Sheehan, descrito por primera vez en 1937 por HL Sheehan, es el nombre que se le dio a la necrosis de la glándula hipófisis (glándula importante en la secreción de hormonas), como consecuencia de una hemorragia obstétrica acompañada de un colapso circulatorio intenso que conlleva la aparición de hipopituitarismo en el posparto. Por consiguiente, es importante reconocer este síndrome, ya que la pérdida aguda del funcionamiento de la adenohipófisis en un período de tiempo variable después del parto, puede ser fatal si no se realiza un reemplazo hormonal y se continúa posteriormente, y por el resto de la vida, con tratamiento hormonal indicado según la deficiencia que se haya generado.

5.-Alteraciones de la mama: Durante la lactancia suelen producirse alteraciones o problemas de muy sencilla solución hasta complicaciones muy importantes que pueden terminar con una nueva hospitalización de la madre y hasta una intervención, por lo que la recomendación siempre es consultar precozmente al equipo médico evitando así situaciones de mayor envergadura.
En general lo más observado son sensibilidad de pezones, grietas, micosis y problemas de acoplamiento entre la boca del recién nacido y el pezón de la madre. Todos estos problemas son bastante sencillos de solucionar y solo se requiere una buena atención y disposición del equipo médico para asesorar y apoyar a la mujer durante este período.
Dentro de las complicaciones más importantes y de mayor relevancia de las glándulas mamarias se encuentra la mastitis puerperal que se define como un proceso inflamatorio-infeccioso de la glándula mamaria durante la etapa puerperal, y ocurre entre un 1% a 2% de todos las pacientes que tienen un parto, es más frecuente en primigestas (primera gestación), que en multíparas (más de un parto).
Por lo común ocurre en los primeros cuatro meses de la lactancia. Esta entidad es frecuentemente precedida de pezones agrietados, o sensibilidad materna importante de la madre durante el amamantamiento. Se produce una zona de induración progresiva, dolor, hiperestesia; la piel que cubre la zona afectada muestra hiperemia, hipertermia y se encuentra tensa. Puede existir, asociado, cuadro febril, ataque al estado general y leucocitosis.
La fiebre puede llegar a 41°C. En algunos casos aparece una zona fluctuante a los 3 a 7 días de inicio del cuadro, se incrementa el cuadro inflamatorio y se abre al exterior un absceso con drenaje purulento. Los ganglios axilares pueden estar aumentados de tamaño.

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CONCLUSIONES

Si bien es cierto en nuestro país las complicaciones puerperales son de baja incidencia, hoy más que nunca es importante recordar que la atención institucional y con personal capacitado nos ha permitido mantener los índices de morbimortalidad como los mejores de Latinoamérica, también es importante que los profesionales de Salud mantengan la cercanía, empatía y carisma además del profesionalismo, para entregar a los pacientes la confianza de realizar las preguntas y satisfacer las dudas que se les presenten.

 

Bibliografías.

http://www.monografias.com/trabajos92/complicaciones-puerperio/complicaciones-puerperio.shtml#ixzz3r2syO2eK
-González C,Salas GA,Arroyo LLR. Conducta del cuello uterino durante el embarazo parto y puerperio. Ginecol Obstet Mex 2010;78(2):121-127
-Rigol O. y cols. Obstetricia y ginecología. Capitulo 10. Editorial ciencias medicas; 2004; 107-111.
-Quiroga DR.Cantu MR,Cols. Misoprostol intrauterino para la prevención de la hemorragia postparto.

 

 

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